初診の方へ（携帯）
［事前に確認して頂く点］
（１）介護認定を受けているかどうか
（介護認定を受けていなくても往診可能です）
介護認定を受けている場合、
（１−１）要介護度
（１−２）担当ケアマネージャーの名前と連絡先
（２）施設等の名前と住所、自宅の場合は自宅の住所
［往診・訪問診療の相談・申し込み］
「往診・訪問診療問診票」にご入力ください。
または、予約専用電話
028-634-3110
にて「往診・訪問診療希望」とお伝えください。
改めてこちらからご連絡させて頂きます。
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［往診・訪問診療・在宅診療の対象となる方］
＜寝たきり度（障害老人の日常生活自立度）＞
ランクA 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
（A−１）日中はほとんどベットから離れて生活する
（A−２）日中も寝たり起きたりの生活をしている
ランクB 屋内での生活は何らかの介助を要し、
日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
（B−１）介助なしで車椅子に移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行う
（B−２）介助により車椅子に移乗する
ランクC 一日中ベッド上で過ごし、排泄・食事・着替えにおいて介助を要する
（C−１）自力で寝返りをうつ
（C−２）自力で寝返りもうたない
＜認知度（痴呆性老人の日常生活自立度）＞
（Ⅱａ）家庭外で、日常生活に支障を来たすような症状・行動や
意思疎通の困難さが見られても、誰かが注意していれば自立できる
たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理など
それまでできたことにミスが目立つ等
（Ⅱｂ）家庭内でも上記Ⅱａの状態が見られる
服薬管理ができない、電話の応答や訪問者との応答など
一人で留守番ができない等
（Ⅲａ）日中を中心として、日常生活に支障を来たすような
症状・行動や意思疎通の困難さが時々見られ、介護を必要とする
着替え・食事・排泄が上手にできない、時間がかかる
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
（Ⅲｂ）夜間を中心として、日常生活に支障を来たすような症状・行動や
意思疎通の困難さが時々見られ、介護を必要とする
（Ⅳ）日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが
頻繁に見られ、常に介護を必要とする
＜要介護度＞
（要支援２）
日常生活に少し支援が必要だが、介護サービスを適応すれば、機能の維持、
改善が見込める。
「社会的支援を要する状態」
（経過的要介護）
「社会的支援を要する状態」
排泄や食事はほとんど１人でできる。
立ち上がりや片足立ちなどの動作に支えを必要とすることがある。
（要介護１）
立ち上がりや歩行がやや不安定。
日常生活はおおむね自立しているが、排泄や入浴などに一部介助が必要。
「部分的な介護を要する状態」
排泄や食事はだいたい１人でできる。
立ち上がりや歩行が不安定。
身だしなみや居室の掃除などの身の回りの動作に何らかの介助や
見守りが必要。
問題行動や理解の低下がみられることがある。
（要介護２）
立ち上がりや歩行が自力では困難。
排泄や入浴にも一部または全介助が必要。
「軽度の介護を要する状態」
排泄や入浴などの動作に何らかの介助や見守りが必要。
立ち上がりや歩行に何らかの支えを必要とする。
身だしなみや居室の掃除などの身の回りの動作全般に何らかの介助や
見守りが必要。
問題行動や理解の低下がみられることがある。
（要介護３）
立ち上がりや歩行が自力ではできない。
排泄・入浴・衣服の着脱などにも全面的な介助が必要。
「中等度の介護を要する状態」
排泄や入浴などの動作が１人でできない。
立ち上がりや歩行が自分１人ではできない。
身だしなみや居室の掃除などの身の回りの動作が自分１人ではできない。
いくつかの問題行動や理解の低下がみられることがある。
（要介護４）
日常生活の全般で能力の低下が見られ、排泄・入浴・衣服の着脱に
全面的な介助、食事に一部介助が必要。
介護なしでは日常生活が困難。
「重度の介護を要する状態」
排泄や入浴などの動作がほとんど１人でできず、介助が必要。
立ち上がりや歩行が自分１人ではできない。
身だしなみや居室の掃除などの身の回りの動作が１人でできず、
介助が必要。
多くの問題行動や全般的な理解の低下がみられることがある。